様式第二（第四十八条関係）
引取業変更届出書
平成 年 月 日 （宛先）岡崎市長
（郵便番号） 住 所
氏 名 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号
平成 年 月 日付け第 号で登録を受けた以下の事項につ いて変更したので、使用済自動車の再資源化等に関する法律第４６条第１項の規定により、必要な 書類を添えて届け出ます。
変更の内容
新 旧
変更の理由
備考 １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合にお い て、署名は必ず本人が自署するものとする。
（引取業 表面）
誓 約 書
（宛先）岡崎市長
住 所
氏 名 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 申請者は、下記のいずれにも該当しないことを誓約します。
記
１ 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの
２ 使用済自動車の再資源化等に関する法律（平成14年法律第87号。以下「使用済自動 車再資源化法」という。）、フロン類の使用の合理化及び管理の適正化に関する法律（平成 13年法律第64号）若しくは廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和45年法律第 137号）又はこれらの法律に基づく処分に違反して罰金以上の刑に処せられ、その執行を 終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
３ 使用済自動車再資源化法第51条第１項の規定により登録を取り消され、その処分のあ った日から２年を経過しない者
４ 引取業者で法人であるものが使用済自動車再資源化法第51条第１項の規定により登 録を取り消された場合において、その処分のあった日前 30日以内にその引取業者の役員 であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
５ 使用済自動車再資源化法第51条第１項の規定により事業の停止を命ぜられ、その停止 の期間が経過しない者
（裏面） 役員名簿
役 職 名 氏 名 住 所
